關節鏡在膝關節粘連松解術中的應用

手術方法：

硬膜外或腰麻，大腿根部上止血帶。膝外上方穿刺進水以持續擴張關節腔，膝前內、外各切開長約0.6cm切口作為關節鏡置入口及器械操作入口。如關節腔內粘連嚴重，關節鏡進入困難， 先使用自制松解探鉤于膝外上進入關節腔內，在膝關節伸直位于髕股關節之間及髕上囊內，反復呈扇形作鈍性分離，此時可有大量粘連組織被探鉤帶出并造成一個空間，然后置入關節鏡觀察，用髓核鉗咬除或刨刀刨除粘連組織。依次檢查髁間窩及兩側室、前交叉韌帶及內外側半月板，刨除清理粘連帶及增生滑膜，如果見有半月板損傷、骨贅、游離體等，可在關節鏡下作相應處理。如兩側室粘連嚴重，可用松解探鉤、鉤刀鈍性或銳性剝離。活動膝關節，如果屈曲活動度增加不滿意，可在關節鏡下進行髕外側支持帶松解；髕上股直肌內外緣處作約1.5cm左右切口，置入剝離器在股中間肌與股骨干之間鈍性剝離，用刀切斷或刨刀清除股中間肌及周圍粘連組織等。采用持續力屈曲膝關節，此時可聽到關節內有粘連帶拉斷的響聲。膝關節活動度如仍不滿意，用剝離器分別向下做股四頭肌擴張部與股骨內外髁粘連部剝離松解，向上繼續分離股中間肌，直到膝關節屈曲達120°以上，要求被動屈曲活動無阻力、無反彈力。術后關節內放置負壓吸引，屈膝90°位，大棉墊加壓包扎。術后24h后行股四頭肌收縮，2～3天更換敷料，負壓引流血量≤50ml/24h而拔除，自主屈膝鍛煉并行CPM鍛煉。

膝關節粘連主要是由于下肢骨與關節創傷、手術、膝關節長期制動、關節內損傷或炎癥引起膝關節的滑動裝置粘連、攣縮、纖維化所致。股骨干骨折后易引起股四頭肌的粘連，尤其是股中間肌瘢痕攣縮、纖維化，嚴重影響膝關節的屈伸動作。長期制動后，髕股關節粘連、髕上囊消失、髕骨的側方支持韌帶與關節囊粘連、髕骨不能移動，同時關節軟骨亦發生退行性改變。關節鏡技術對關節內粘連及瘢痕進行松解清除；對關節周圍組織的攣縮粘連，以小切口、鈍性與銳性結合的剝離方法延長攣縮組織, 以較小的創傷松解粘連；關節鏡下松解髕內外側支持帶，操作簡單、損傷小；對僵硬時間較長者，行股骨內外髁擴張部粘連的剝離，可有效解決攣縮；髕上股直肌腱兩側的小切口，避免損傷股四頭肌聯合腱及其肌組織結構，為早期主動鍛煉提供肌肉組織和關節附屬結構的條件；在股中間肌與股骨干骨膜之間剝離，既可橫斷或部分切除增生骨膜及攣縮纖維化的股中間肌，清除粘連組織，還可改善股直肌和股內外側肌的伸縮力；本術式為微創手術，徹底松解粘連的同時能夠盡量保護正常組織結構，利于盡早屈伸膝關節及下地鍛煉。

關節鏡技術應用原則：

①由內向外：清除充填髕股關節間隙及髕上囊的增生粘連組織、滑膜，切除攣縮關節囊和粘連帶；刨刀清除髁間窩及兩側室內增生滑膜、脂肪墊和粘連組織，恢復關節間隙，此時關節活動度可有改善，同時檢查前交叉韌帶、內外側半月板、關節軟骨損傷情況；視關節的活動度再作關節周圍結構的松解、股中間肌與股骨干之間銳性剝離、股中間肌切除等。有內固定物時，關節內的應先取出，關節外的則不宜取出。

②鈍銳結合：每一步驟都盡量先鈍性剝離，然后再鏡下銳性松解、清除疤痕粘連組織。

③手法配合：手術松解與手法推拿交替進行，可避免不必要手術損傷以及撕脫骨折或髕韌帶斷裂等并發癥。

應用關節鏡技術治療膝關節粘連，具有創傷小、松解徹底、功能鍛煉早、并發癥少、功能恢復快等優點，且同時可檢查和治療關節內其他病變。

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